Приложение N 1. Заявление о проведении обследования ребенка в ТПМПК

Приложение N 1
к положению
о порядке работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Лангепаса

                                          Председателю ТПМПК г. Лангепаса

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                Ф.И.О. родителей

                                            (законных представителей)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное  психолого-медико-педагогическое  обследование

ребенка

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

Регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка

     Полностью    проинформирован(а)   о  правах,  которыми  обладаю  как

родитель  (законный  представитель),  в том числе о праве присутствия при

психолого-медико-педагогическом обследовании моего ребенка.

     Поставлен(а)  в известность о необходимости предоставления следующих

документов        для        обследования        в        территориальную

психолого-медико-педагогическую комиссию г. Лангепаса:

N	Перечень документов для проведения обследования
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя), подтверждающие полномочия по предоставлению интересов ребёнка
4.	Направление образовательного учреждения, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательного учреждения
6.	Заключение (заключения) специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся:
6.1.	учителя-логопеда
6.2.	педагога-психолога
6.3.	дефектолога
7.	Заключение (заключения) ТПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии)
8.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
9.	Характеристика обучающегося, выданная образовательным учреждением (для обучающихся образовательных учреждений)
10.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
11.	Другие документы

Прошу предоставить мне копию заключения ТПМПК и особых мнений специалистов

(при их наличии).

Паспортные данные заполняются в соответствии с заявителем

Родитель/законный представитель

_________________________________________________________________________

Паспорт: N ____________________ выдан ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес, телефон заявителя ________________________________________________

Согласен (а) на обработку  персональных  данных  в соответствии  с  ФЗ от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"___"___________ 20___г. _______________/___________________/

                            подпись         расшифровка