Приложение N 2. Направление образовательного учреждения, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации

Приложение N 2
к положению
о порядке работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Лангепаса

                           Направление

              образовательного учреждения, организации,

               осуществляющей социальное обслуживание,

             медицинской организации, другой организации

        ФИРМЕННЫЙ БЛАНК ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ОРГАНИЗАЦИИ,

                  ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ,

               МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ДРУГОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

                                          Председателю ТПМПК г. Лангепаса

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                           Направление

           на проведение диагностического обследования

       в территориальной психолого-медико-педагогической

                   комиссии города Лангепаса

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Домашний адрес	Класс/ группа	Заключение врача-психиатра	Основание причины направления в ТПМПК
1.
2.
3.