Приложение N 6. Протокол Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Лангепаса

Приложение N 6
к положению
о порядке работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Лангепаса

                         ПРОТОКОЛ N ____

          Территориальной психолого-медико-педагогической

                  комиссии города Лангепаса

              "___" __________________ 20___ г.

                    1. Общие сведения о ребенке

ФИО ребенка _____________________________________________________________

Дата рождения класс/группа ______________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование образовательной организации ________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие инвалидности (N документа, кем выдан, срок действия) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кем    направлен  на  психолого-медико-педагогическое  обследование:

самостоятельное  решение  родителя (законного представителя); направление

образовательной    организации;  организации,  осуществляющей  социальное

обслуживание;  направление  медицинской  организации;  направление другой

организации (указать)(нужное подчеркнуть) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2. Перечень документов, предоставляемых для проведения обследования:

N	Перечень документов для проведения обследования	Наличие
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя), подтверждающие полномочия по предоставлению интересов ребенка
4.	Направление образовательного учреждения, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательного учреждения
6.	Заключение (заключения) специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся:
6.1.	учителя-логопеда
6.2.	педагога-психолога
6.3.	дефектолога
7.	Заключение (заключения) ТПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии)
8.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
9.	Характеристика обучающегося, выданная образовательным учреждением (для обучающихся образовательных учреждений)
10.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
	Другие документы
Подпись родителя (законного представителя), подтверждающего факт предоставления документов

Штамп медицинской организации

3. Выписка из истории развития ребенка N_____ от "___" _________ 20___ г.

Наименование медицинской организации ** _________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка, дата рождения ** ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткие анамнестические сведения

Оценка по шкале Апгар * __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при выписке * ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей) **

Голову держит с _______ Сидит с _______ Ползает с _______ Стоит с _______

Ходит с __________

Раннее речевое развитие:

Гуление _____ Лепет _____ Первые слова _____ Простая фраза ____

Развернутая фраза _________

     Перенесенные    заболевания    в    возрасте  до  3-х  лет  (тяжёлые

соматические,    инфекции,  травмы,  судороги  при  высокой  температуре,

оперативные вмешательства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты медицинского обследования, выводы:

Оториноларинголог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Офтальмолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ортопед

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Педиатр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр   (после   обследования   врачами,   с   амбулаторной    картой,

представлениями педагога-психолога, учителя-логопеда, учителя-дефектолога,

воспитателя, классного руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * Заполняет педиатр

     ** Заполняется психиатром при обследовании

     *** Записи отоларинголога  и  офтальмолога  действительны  в течение

6 месяцев, остальных специалистов - в течение года

Подпись врача-психиатра ___________________________/ ______________/ М.П.

М.П.                        ____________________________________________

медицинской организации     подпись главного врача (уполномоченного лица)

     4.        Данные        психологического    обследования    (степень

соответствия/несоответствия    уровня  психического  развития  возрастной

норме,  вариант дизонтогенеза психики, стойкость нарушений познавательной

деятельности,     индивидуально-психологические    проблемы,    способные

дополнительно    нарушать    процессы    социопсихологической  адаптации,

специфические  и  неспецифические дисфункции, наличие и вероятные причины

отклонений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы  (потребность  в  создании  специальных условий и возможность

ребёнка    адаптироваться  к  требованиям  определённого  варианта  АООП,

потребность в психокоррекционных занятиях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   5. Данные обследования учителя-дефектолога (обученность, обучаемость)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы (рекомендуемый вариант ООП/АООП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.    Данные  логопедического  обследования  (соответствие  речевого

развития  возрастной  норме, наличие речевого нарушения, степень речевого

недоразвития, возможности речевой коммуникации)

Логопедическое заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы (потребность в логопедической коррекции)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.   Данные  обследования  социального  педагога  (условия  жизни  и

воспитания ребёнка, степень его социопсихологической адаптированности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Выводы (вероятность социально-средового генеза имеющихся отклонений в

развитии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые мнения специалистов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель ТПМПК г. Лангепаса ____________________________ /__________/

Заместитель председателя ТПМПК г. Лангепаса ________________ /__________/

Врач-педиатр________________________________________________ /__________/

Врач-психиатр ______________________________________________ /__________/

Педагог-психолог____________________________________________ /__________/

Учитель-дефектолог _________________________________________ /__________/

Учитель-логопед_____________________________________________ /__________/

Социальный педагог _________________________________________ /__________/

Секретарь __________________________________________________ /__________/

     С        заключением        и      рекомендациями    территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии города Лангепаса ознакомлены,

СОГЛАСНЫ         НЕ СОГЛАСНЫ           СОГЛАСНЫ ЧАСТИЧНО

Родители (законные представители) _______________________________________

_________________________________________________________________________

К процедуре обследования претензий не имею/имею _________________________

_________________________________________________________________________

Заключение выдано _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ________________________________________________

                       (подпись родителей /законных представителей)

М.П.