Приложение N 3. Заявление о согласии на назначение помощником депутата Думы города Пыть-Яха

Приложение N 3
к Положению о помощнике
депутата Думы города Пыть-Яха

                                        Председателю Думы города Пыть-Яха

                                        _________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                Заявление

    о согласии на назначение помощником депутата Думы города Пыть-Яха

     В  соответствии  Регламентом  Думы  города  Пыть-Яха  и Положением о

помощнике  депутата  Думы  города  Пыть-Яха,  утвержденного решением Думы

города  Пыть-Яха,  даю  согласие  на  назначение меня помощником депутата

Думы города Пыть-Яха.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) _______________

_________________________________________________________________________

7. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

8. Телефон, адрес электронной почты _____________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20____ г.              ________________ (личная подпись)