Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению о помощнике
депутата Думы города Пыть-Яха

                                                   В Думу города Пыть-Яха

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, гражданин Российской Федерации (Ф.И.О.) ____________, проживающий

по адресу: ______________________________________________________________

Паспорт серия _______ N _____ кем и когда выдан _________________________

     Даю  согласие  Думе  города  Пыть-Яха, зарегистрированной по адресу:

город  Пыть-Ях,  1  микрорайон,  дом 18 А, на обработку моих персональных

данных,  необходимых  для  наделения меня полномочиями помощника депутата

Думы  города  Пыть-Яха, осуществляющего свою деятельность на непостоянной

основе.   В  том  числе  таких  персональных  данных  как  фамилия,  имя,

отчество;  дата,  месяц,  год рождения; место рождения; пол; гражданство;

образование;  профессия (специальность); место работы; паспортные данные,

адрес  места  жительства,  дата  регистрации  по  месту жительства; номер

телефона; сведения, включенные в трудовую книжку; личная фотография.

     Согласен  на  совершение  Думой  города Пыть-Яха следующих действий:

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных следующими

способами:  автоматизированная  обработка  и  обработка без использования

средств автоматизации,

     Срок действия настоящего согласия с __________ по __________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" ___________ 20____ г.              ________________ (личная подпись)