Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги, поданное не менее чем за 60 (шестьдесят) дней до истечения срока действия разрешения (для юридического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  разрешение на строительство  реконструкцию  (нужное

подчеркнуть) от "___" _______ 20___ г. N ________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на _________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)  будет осуществляться на основании __

__________________________________ от "____" ____________ г. N __________

    (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование документа)

от "__" _________ г. N ___________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" __________ г. N _________, и согласована в установленном порядке

с   заинтересованными    организациями    и    органами   архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное  заключение  государственной  экспертизы получено за

N ______ от "__" _____________ г.

     - схема  планировочной организации земельного участка согласована за

_____________________________ N ______ от "__" _____________ г.

 (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N ______ от "__" _____________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" _________ 20___ г. N __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _________ г. N ___________

     Производителем работ приказом ___________ от "__" ________ г. N ____

назначен ________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

             (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N ____ будет осуществляться _____________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

            реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _____ от "__" __________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________              ________________________

         Дата                              Подпись/ФИО