Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"
N запроса |
|
|
|
|
|
|
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги |
Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) |
|
|
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица |
|
|
ОГРН |
|
Юридический адрес
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Почтовый адрес
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить разрешение на строительство реконструкцию (нужное
подчеркнуть) от "___" _______ 20___ г. N ________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
сроком на _________ месяца(ев).
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании __
__________________________________ от "____" ____________ г. N __________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа)
от "__" _________ г. N ___________
Проектная документация на строительство объекта разработана ________
_________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
_________________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "___" __________ г. N _________, и согласована в установленном порядке
с заинтересованными организациями и органами архитектуры и
градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за
N ______ от "__" _____________ г.
- схема планировочной организации земельного участка согласована за
_____________________________ N ______ от "__" _____________ г.
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена ___________________________
за N ______ от "__" _____________ г.
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет
осуществляться __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в
соответствии с договором от "___" _________ 20___ г. N __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
_________________________________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "___" _________ г. N ___________
Производителем работ приказом ___________ от "__" ________ г. N ____
назначен ________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в
(высшее, среднее)
строительстве __________ лет.
Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.
N ____ будет осуществляться _____________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и
_________________________________________________________________________
почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские
_________________________________________________________________________
реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
_________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N _____ от "__" __________ г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Представлены следующие документы
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
_____________________ ________________________
Дата Подпись/ФИО
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.