Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 20.11.2017 N 11/4015

"Приложение N 3
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 28.12.2012 N 12/5189

Анкета
для исследования социально-психологического климата семьи ___________________________________________________
(фамилия заявителя)

1. Отношения между взрослыми членами семьи (спокойные, ровные, напряженные, конфликтные) (подчеркнуть и вписать - между кем) ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

2. Отношения детей со взрослыми членами семьи (спокойные, ровные, напряженные, конфликтные) (подчеркнуть и вписать - между кем) ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

3. Проживают ли совместно с семьей бабушка и дедушка? ___________________________.

4. Члены семьи, не живущие с детьми, но принимающие активное участие в их жизни, воспитании ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____.

5. Были ли в жизни детей резкие перемены в обстановке (переезд, разлука с близкими, госпитализация и т.п.) __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

6. К кому из членов семьи дети больше привязаны __________________________________ _________________________________________________________________________ ____.

7. Кто из взрослых играет с детьми, читает ________________________________________, занимается ___________________________________________________________________, ухаживает в случае болезни _____________________________________________________, гуляет _______________________________________________________________________, разбирает конфликты __________________________________________________________.

8. Назовите основные виды игр и занятий дома _____________________________________ _________________________________________________________________________ ____.

9. Ведутся ли развивающие занятия дома, какие, насколько часто _____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

10. Имеются ли у детей какие-либо отрицательные привычки (впишите, какие именно) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________.

11. Знают ли родители, от чего зависит психологический настрой детей на весь день? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

15. Назовите меры наказания детей, которые Вы применяете _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

16. Поощряете ли Вы детей дома (если да, то как)? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

17. Как дети реагирует на запреты? _______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

18. Чем больше всего любят заниматься дети (любимые игры, игрушки)?

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

20. Каков общий эмоциональный фон ваших детей (спокойный, жизнерадостный, подавленный, тревожный, резкие смены настроения или др.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________ _________________________________________________________________________ ____ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________.

Заполнял анкету ____________________________________________

(Ф.И.О. специалиста)

Подпись специалиста _________________________

Дата заполнения "_____" __________20____ года ".