Приложение 2

Приложение 2

Приложение 1
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи

Руководителю администрации муниципального района "Сосногорск"

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _______________________________

Паспорт гражданина РФ серия _____ номер _________ дата выдачи ___________

кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Прошу  оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией,

так как _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу деньги перечислить в банк _________________________________________

                                                 (название банка)

На счет N _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Я даю согласие Администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, с целью предоставления мне адресной социальной помощи, на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на адресную социальную помощь, на предоставление информации о предоставленных (предоставляемых) мне мерах социальной поддержки посредством использования Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО) в порядке и объеме, установленными Правительством Российской Федерации, и в соответствии с форматами, установленными оператором ЕГИССО.

(дата)		(подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы:

N ________ от "___" ___________ 20___ г.     ________________________

                                             (подпись члена Комиссии)