Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Утверждено
приказом
Министерства юстиции
Республики Коми
от 22 декабря 2017 г. N 289-од
(приложение N 2)

(форма)

Согласие
на обработку персональных данных

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего

 личность гражданина, наименование органа, выдавшего документ, дата его

                              выдачи)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая)   по   адресу   (указывается,  если  отличается от

фактического места жительства): _________________________________________

_________________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие

на их обработку оператору персональных данных - _________________________

_________________________________________________________________________

(учреждение, на которое Правительством Республики Коми возложены функции

                  государственного юридического бюро)

(далее - Учреждение).

Целью предоставления мною персональных данных является получение мной бесплатной юридической помощи, оказываемой Учреждением в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Республики Коми от 27 февраля 2012 г. N 9-РЗ "О вопросах обеспечения граждан бесплатной юридической помощью в Республике Коми", включая обеспечение возможности совершения работниками Учреждения всех действий, необходимых для оказания указанной помощи.

Настоящее согласие распространяется на следующую информацию, относящуюся к моим персональным данным: фамилия, имя, отчество (при наличии); год, месяц, дата рождения; место рождения; адрес; паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан); любая другая информация, относящаяся к моей личности, предоставленная Учреждению или полученная Учреждением в ходе оказания бесплатной юридической помощи (далее - персональные данные).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с соблюдением ограничений и требований, установленных законодательством.

Настоящее согласие действует до окончания всех отношений, ранее возникших с Учреждением, а также до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих мои персональные данные, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я уведомлен(а), что вправе отозвать свое согласие в любое время после прекращения всех взаимоотношений с Учреждением путем направления мною соответствующего письменного уведомления в Учреждение не менее чем за 1 (один) месяц до момента отзыва согласия.

Подпись субъекта персональных данных __________________/ ________________

"___" ____________ 20____ г.