Приложение 2. Выписка из реестра о размещении объекта частных медицинских, оздоровительных, фармацевтических учреждений (предпринимателей), граждан, работающих в области народной медицины

Приложение 2
к Порядку учета дислокации
объектов частных медицинских,
оздоровительных, фармацевтических
учреждений (предпринимателей),
граждан, имеющих диплом
целителя в области народной
медицины и оказывающих
платные услуги на территории
муниципального образования
городского округа "Усинск"

Республика Коми
Администрация муниципального образования городского округа "Усинск"

Выписка из реестра N
о размещении объекта частных медицинских, оздоровительных, фармацевтических учреждений (предпринимателей), граждан, работающих в области народной медицины

Выдана __________________________________________________________________

            (наименование юридического лица, ФИО предпринимателя)

Адрес объекта ___________________________________________________________

                               (адрес оказания услуг)

Вид деятельности ________________________________________________________

Номенклатура работ и услуг ______________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации (ОГРН) ______________________

Свидетельство о постановке на налоговый учет (ИНН) ______________________

"____" _____________ 20__ г. поставлен на учет дислокации объектов частных медицинских, оздоровительных, фармацевтических учреждений (предпринимателей), граждан, работающих в области народной медицины и оказывающих платные услуги на территории муниципального образования городского округа "Усинск".

Настоящая выписка действительна по "____" _____________ 20__ г.

Дата выдачи: "____" _____________ 20__ г.

____________________                    ____________________

    (должность)                                (ФИО)