Приложение N 4. Запрос на оказание Комплексной услуги

Приложение N 4
к Стандарту предоставления
комплексной услуги
"Утрата близкого человека"

Шаблон запроса на оказание Комплексной услуги

Государственное автономное учреждение Республики Коми "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Коми" ул. Горького, д. 2/1 г. Сыктывкар, 167000 Тел. 8 (8212) 301-501 Факс 8 (8212) 301-298 Эл. почта: syktyvkar@mydocuments11.ru

Договор N ___________________________________ от "___" _____________ 20__ г. Услуга: "Утрата близкого человека" Заявитель: __________________________________ Документ: Паспорт __________________________ серия _________ N ________________ выдан ____________________________ "___" _____________ 20__ г. Регистрация: ________________________________ Контактный телефон: ____________________________________________

Запрос

Прошу оказать мне комплексную услугу "Утрата близкого человека", состоящую из следующих услуг:

N п/п	Наименование услуги	Результат оказания услуги	Стоимость/госпошлина (руб.)	Срок оказания
1
2
3

Заявитель:                       Ведущий специалист:

_______________________          _______________________

    Ф.И.О./Подпись                  Ф.И.О./Подпись

                                 МП

"___" ___________ 20__ г.        "___" ___________ 20__ г.

Дата следующего обращения: ______________________________________________

С порядком предоставления комплексной услуги ознакомлен:

Заявитель: __________________________________________

                       Ф.И.О./Подпись