Приложение 4. Специальное разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по маршрутам, проходящим по дорогам местного значения в границах МО МР "Усть-Куломский"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, по
маршрутам, проходящим по
автомобильным дорогам местного
значения в границах муниципального
образования"

Специальное разрешение
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по маршрутам, проходящим по дорогам местного значения в границах МО МР "Усть-Куломский"

     Вид перевозки ______________________________________________________

     Вид разрешения (разовая, на срок) __________________________________

     Разрешено выполнить ___________ поездок в период с _______ по ______

     По маршруту ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Категория груза ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Транспортное   средство  (марка,  модель,  номерной  знак  тягача  и

прицепа) ________________________________________________________________

наименование, адрес и телефон перевозчика груза

_________________________________________________________________________

наименование, адрес и телефон перевозчика груза

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

Полная масса с грузом _______ т, в т.ч.: масса тягача __________ т,

Масса прицепа (полуприцепа) ___________ т

Расстояние между осями 1 __ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___ 9 и т.д., м

Нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ____ ____ ____, т

Полная масса ____ м

Габарита: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

     Особые условия движения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано _______________________________________________________

                            (Наименование организации)

_____________________   ______________

     Фамилия И.О.       (Подпись) М.П.

"___" ___________ 20___ г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

     Водитель (и) основного тягача _____________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

     Лицо, сопровождающее груз __________________________________________

                                    (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

____________________

      (должность)

_____________________   ______________

     Фамилия И.О.       (Подпись) М.П.

"___" ___________ 20___г.