Приложение N 2. Запрос о признании гражданина нуждающимся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования на территории МО ГО "Сыктывкар"

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма
Запроса о признании гражданина нуждающимся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования на территории МО ГО "Сыктывкар"
(установленная)

Фамилия, имя, отчество гражданина, подающего запрос,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Место жительства ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу признать меня и постоянно проживающих совместно со мной членов моей

семьи  нуждающимися  в  предоставлении жилых помещений по договорам найма

жилых  помещений  жилищного фонда социального использования на территории

МО ГО "Сыктывкар".

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________, выдан __________________________________

"___" _______________ 20__ года, проживает по адресу: ___________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выдан(о)

_______________________________________ "___" ________________ 20__ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выдан(о)

_______________________________________ "___" ________________ 20__ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выдан(о)

_______________________________________ "___" ________________ 20__ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того со мной проживают иные члены семьи:

1) _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

"___" _________________ 20__ года;

2) _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

"___" _________________ 20__ года;

3) _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

"___" _________________ 20__ года.

В настоящее время я и постоянно проживающие совместно со мной члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1.
2.
3.

Я и члены моей семьи согласны на предоставление своих персональных данных и их обработку, а также на проведение уполномоченным органом в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, изменении размера дохода и стоимости подлежащего налогообложению имущества или при возникновении иных обстоятельств, при которых жилые помещения по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в Республике Коми не предоставляются, обязуюсь проинформировать уполномоченный орган в течение 15 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств.

Я и члены моей семьи предупреждены о необходимости предоставления документов для переоценки размера среднедушевого дохода гражданина или дохода одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества ежегодно в администрацию МО ГО "Сыктывкар".

К запросу прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________________ 20__ года

Подпись гражданина или его представителя,

подающего запрос           _______________________ ______________________

                                                      (фамилия, инициалы)

Подписи членов семьи, указанных в запросе:

                          _______________________ _______________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                          _______________________ _______________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                          _______________________ _______________________

                                                      (фамилия, инициалы)

Примечание. Согласие с запросом за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.