Приложение 2. Заявка на право осуществления пассажирских перевозок речным транспортом до труднодоступных населенных пунктов на территории муниципального образования городского округа "Усинск"

Приложение 2
к Порядку организации и проведения
отбора перевозчика на право
осуществления пассажирских перевозок
речным транспортом до труднодоступных
населенных пунктов на территории
муниципального образования
городского округа "Усинск"

Форма

ЗАЯВКА
на право осуществления пассажирских перевозок речным транспортом до труднодоступных населенных пунктов на территории муниципального образования городского округа "Усинск"

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                  фирменное наименование (при его наличии)),

находящийся по адресу ___________________________________________________

                           (юридический адрес и адрес места нахождения)

_________________________________________________________________________

       (паспортные данные, место жительства для физического лица)

Банковские реквизиты: р/с N _____________________, ИНН _________________,

к/с _______________, наименование банка _________________________________

предлагаю    обеспечить   осуществление   пассажирских   перевозок речным

транспортом    до   труднодоступных   населенных пунктов  на   территории

муниципального образования городского округа "Усинск".

В случае положительного результата при прохождении отбора предлагаю заключить со мной договор на право осуществления пассажирских перевозок речным транспортом до труднодоступных населенных пунктов на территории муниципального образования городского округа "Усинск" в навигацию 20___ года.

С условиями проведения отбора согласен.

Опись прилагаемых документов на _____________ листах.

_______________________________ _____________ ______________________

         (Должность)               (Подпись)         (Ф.И.О.)

м.п.

"____" __________ 20___г.