Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных для родителей (законных представителей)

Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Усть-Цилемский"
от 13 июля 2018 г. N 07/512
(приложение N 4)

Усть-Цилемский район

"__" ____________ 20__ г.

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, ___________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  подтверждаю своё согласие на обработку

территориальной психолого-медико-педагогической комиссией (далее - ТПМПК,

моих персональных  данных,  включающих:  фамилию,  имя,  отчество,  адрес

проживания,   контактный  телефон,   данные  документа,   удостоверяющего

личность,  данные о родстве с ребенком,  сведения о месте работы, а также

персональных данных моего ребенка ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

включающих  фамилию,   имя,   отчество   ребенка,  дату  рождения,  адрес

проживания, номер свидетельства о рождении,  данные о состоянии  здоровья

ребенка и его медицинского обследования  в целях проведения  комплексного

обследования специалистами ТПМПК; подготовки  по результатам обследования

рекомендаций по оказанию ребенку психолого-медико-педагогической помощи и

организации его  обучения  и  воспитания,  подтверждение,  уточнение  или

изменение ранее  данных комиссией рекомендаций;  оказания консультативной

помощи родителям  (законным представителям),  работникам  образовательных

организаций,   организаций,   осуществляющих   социальное   обслуживание,

медицинских  организаций,  других  организаций  по  вопросам  воспитания,

обучения  и  коррекции   нарушений   развития   детей   с   ограниченными

возможностями   здоровья   и   (или)   девиантным  (общественно  опасным)

поведением.

Предоставляю ТПМПК право осуществлять все действия с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка, включая сбор, обработку, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, уничтожение, распространение, в том числе передачу (на бумажных носителях или с использованием средств автоматизации) в управление образования администрации муниципального района "Усть-Цилемский", осуществляющее оказание муниципальной услуги по предоставлению дошкольного, начального общего, основного общего и среднего общего образования, органам дознания, следствия, прокуратуры, суда с целью обеспечения прав и свобод субъекта персональных данных и осуществления контроля качества её оказания.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в ТПМПК письменного заявления об отзыве согласия.

Данное согласие действует с "___" ___________ 20__ г. ___________________

                                                      (подпись заявителя)