Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 13 июля 2018 г. N 07/512 "Об утверждении Положения о территориальной психолого-медико-педагогической комиссии"
- Приложение N 3. Заявление от родителей (законных представителей)
Приложение N 3. Заявление от родителей (законных представителей)
Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Усть-Цилемский"
от 13 июля 2018 г. N 07/512
(приложение N 3)
Усть-Цилемский район
"__" ____________ 20__ г.
|
|
Руководителю Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии от_____________________________________ _______________________________________ Паспорт: серия__________N______________ Дата выдачи:___________________________ проживающей (его) по адресу ____________ _______________________________________ _______________________________________ телефон________________________________ |
Заявление
Прошу обследовать моего ребенка ____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" ___________ ____ года рождения на Территориальной психолого-медико-
педагогической комиссии с целью _________________________________________
_________________________________________________________________________
|
"___" __________ 20____ г. |
_________________ (подпись) |
/_________________________________ (расшифровка) |
Я _____________________________________________ (Ф.И.О.) прошу выдать копию заключения ТПМПК для предъявления по месту требования
|
_________________ (подпись) |
"___" __________ 20____ г. (дата) |
|