Приложение N 2. Протокол территориальной психолого-медико-педагогической комиссии (ТПМПК)

Утвержден
постановлением администрации
муниципального района "Усть-Цилемский"
от 13 июля 2018 г. N 07/512
(приложение N 2)

Усть-Цилемский район

"___" _____________ 20__ г.

ПРОТОКОЛ N _____
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
(ТПМПК)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_______________________ Дата рождения ___________________________________

Кем направлен на комиссию _______________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Д/сад (группа), школа (класс)____________________________________________

Ф.И.О., возраст, профессия родителей

мать:____________________________________________________________________

отец:____________________________________________________________________

Анамнестические сведения:

Здоровье родителей_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Как протекала беременность и роды _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности раннего развития ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные медико-педагогического обследования:

Данные медицинского обследования:

ЛОР _____________________________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

Ортопед, хирург _________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные психолого-педагогического обследования:

Легко ли вступает в контакт _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о себе, об окружающем __________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности восприятия картин, текстов __________________________________

_________________________________________________________________________

Восприятие времени ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Восприятие пространства _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности внимания ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности памяти ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности мышления ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности речи ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сформированность   учебных  знаний,  умений,  навыков  в  соответствии  с

возрастом _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Целенаправленность деятельности _________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения ______________________

_________________________________________________________________________

_________________