Приложение N 5. Акт возврата подарка

Приложение N 5
к Порядку приема, хранения,
определения стоимости и реализации
(выкупа) подарков, полученных работниками
ГУ ТФОМС Республики Коми в связи
с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с их должностным
положением или исполнением ими
должностных обязанностей

Акт
возврата подарка

от "___" _________ 20__ г.                                    N _________

Мною ____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность работника, ответственного за прием подарка)

                     на основании (нужное подчеркнуть):

1) заключения оценочной комиссии от "___" ______ 20__ г.;

2) документов, подтверждающих стоимость подарка: ________________________

________________________________________________________________________;

                     (указать наименование документов)

3) заявления ____________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

о выкупе подарка от "___" _________ 20___ г.

возвращен _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность)

подарок, переданный по акту приема-передачи подарка от "__" _____ 20__ г.

N __________.

Выдал                               Принял

_____________________/__________    _____________________/____________

       (Ф.И.О.)        (подпись)           (Ф.И.О.)        (подпись)

"___" ________ 20___ г.             "___" ________ 20___ г.