Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 10.04.2012 г. N 670
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной компенсационной выплаты
оленеводам за кочевой и
полукочевой образ жизни"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
компенсационной выплаты оленеводам
за кочевой и полукочевой образ жизни

N запроса			ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения __________________________________________" (наименование города, района) (далее - Центр по предоставлению государственных услуг

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежемесячную компенсационную выплату оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми".

     Страховой    номер    индивидуального    лицевого  счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) ____________.

                                                              указать N

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в Центр по предоставлению государственных услуг или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи _______________ ___________________________________________________ кредитную организацию _______________________________ отделение N _________ филиал N __________ расчетный лицевой счет N _____________________________

Обязуюсь извещать Центр по предоставлению государственных услуг о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной компенсационной выплаты (прекращение трудовой деятельности в качестве оленевода; переход на оседлый образ жизни; выезд на новое место жительства за пределы Республики Коми) в течение 10 дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________             __________________________

         дата                            подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _________ N ______ ___________________________

                              дата             подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление ежемесячной компенсационной выплаты  в соответствии  со

статьей 6 Закона Республики  Коми  "Об оленеводстве  в  Республике  Коми"

принял специалист:

_________________________________________________________________________

                подпись/расшифровка подписи специалиста

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)

".