Приложение. Заявление об установлении, изменении или отмене муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение
к Порядку установления, изменения,
отмены муниципальных маршрутов
регулярных перевозок на территории
муниципального образования
муниципального района "Ижемский"

Заявление
об установлении, изменении или отмене муниципального маршрута регулярных перевозок

               _______________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения/отмены (нужное подчеркнуть) муниципального маршрута регулярных перевозок:

____________________________ - _____________________________ рег. N _____

(начальный населенный пункт)    (конечный населенный пункт)

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении ________ км;

в обратном направлении ______ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

N п/п	Зимний период			Летний период
	дни отправления	время отправления в прямом направлении час : мин.	время отправления в обратном направлении, час : мин.	дни отправления	время отправления в прямом направлении час : мин.	время отправления в обратном направлении, час : мин.
1	2	3	4	5	6	7

летний период: с ________ по ________;

зимний период: с ________ по ________.

__________/__________________________________/__________________________/

  (дата)               (Ф.И.О.)                        (подпись)

(М.П.)