Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
муниципального района "Княжпогостский"
от 17 января 2019 г. N 26

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

УВЕДОМЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию

              (нужное подчеркнуть)

от "__" ________ 20__ г. N ____________________________ _________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ________________________________________.

                                   (город, район, улица, номер участка)

В связи с тем, что:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _______________

____________________________ от "__" ___________ г. N _____________.

 (наименование документа)

При этом сообщаю:

Правоустанавливающие документы на земельный участок (наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.1 настоящего Административного регламента
Решение об образовании земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления (наименование органа, выдавшего заключение; N и дата утверждения)	Заполняется в случаях, предусмотренных пунктами 2.6.2.2, 2.6.2.3 настоящего Административного регламента
Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата градостроительного плана земельного участка)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.3 настоящего Административного регламента
Решение о предоставлении права пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.4 настоящего Административного регламента
Решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии)	Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.6.2.4 настоящего Административного регламента

Представлены следующие документы
1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО