Приложение N 3. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 3
к Порядку рассмотрения
обращений граждан, поступивших
в Министерство строительства и
дорожного хозяйства Республики Коми

Карточка
личного приема гражданина N

Дата приема "__" ___________ 20__ г.                  в ___ час. ___ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О*. гражданина ______________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Резолюция на обращение __________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Даны поручения:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О*. исполнителей)

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись гражданина ______________________________________________________

                                    (расшифровка подписи)

Подпись должностного ____________________________________________________

лица, осуществляющего                (расшифровка подписи)

прием

Отметка об ответе гражданину: ___________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________

------------------------------

* указывается при наличии.