Приложение 3. Анкета кандидата на должность руководителя образовательной организации

Приложение 3
к Положению о порядке и сроках
проведения аттестации кандидатов на
должность руководителя и руководителя
муниципальной образовательной организации,
подведомственной управлению образования
администрации муниципального образования
городского округа "Воркута"

                                      В комиссию по проведению аттестации

                                     кандидатов на должность руководителя

                                           и руководителя образовательной

                                            организации, подведомственной

                                     управлению образования администрации

                                                          МО ГО "Воркута"

Анкета
кандидата на должность руководителя образовательной организации

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О. _____________________________________________________

                    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и

                                            по какой причине)

3. Гражданство __________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                 если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Место рождения _______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания): индекс

______________________ область ____________________ район _______________

населенный пункт ________________________________________________________

                             (город, село, поселок и др.)

улица _________ дом _________ корпус _____________ квартира _____________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail)

_________________________________________________________________________

9. Семейное положение: _____________________________________________________

10. Были ли Вы судимы, когда и за что ___________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)

Если есть:

Ученое звание ___________________________________________________________

Ученая степень __________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________

12. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет ______

_________________________________________________________________________

13. Стаж работы, лет:

общий ___________ педагогический _____________ управленческий ___________

государственной (муниципальной) службы __________________________________

14. Количество подчиненных: ____________________________________ человек.

15. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту

должность _______________________________________________________________

16. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание (при наличии) ________________________________

17. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

Месяц и год		Название учреждения, организации, предприятия	Должность	Место нахождения учреждения, организации, предприятия
поступление	уход

18. Сведения о награждениях _____________________________________________

19. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации

владеете и в какой степени:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

20. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

21. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества претендента

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Название организации и должность	Контактные телефоны

22. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе __________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "______"___________ 20_______ г.

Личная подпись _________________________________

____________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) претендента)   (подпись)