Приложение 1. Заявление для получения государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче предварительного разрешения
на усыновление ребенка, являющегося
гражданином Российской Федерации
и проживающего за пределами
Российской Федерации, в случае если
ребенок или его родители (один из них)
проживали на территории
Республики Коми до выезда за пределы
территории Российской Федерации

                                              Министру труда, занятости и

                                        социальной защиты Республики Коми

                                                           И.В. Семяшкину

                                     от _________________________________

                                                      (Ф.И.О. гражданина)

                                     ____________________________________

                                                    (наименование страны)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     паспорт: серия ______ N ____________

                                     выдан (когда, кем) _________________

                                     ____________________________________

                                     контактный тел.: ___________________

заявление.

     Я (мы) ____________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя(ей))

прошу(-сим) выдать предварительное разрешение на усыновление

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

гражданина Российской Федерации, проживающего по адресу: ________________

________________________________________________________________________.

(Место жительства ребенка или его родителей (одного из них) на территории

Республики Коми до выезда за пределы территории Российской Федерации.)

Представлены следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

            (перечислить представленные документы и их реквизиты);

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

Решение о результате предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

       (указать: вручить лично, направить почтовым отправлением)

"__" _________ 201___ год                  _________/____________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                                      /-----------------\

                                                      |     Принял      |

                                                      |-----------------|

                                                      |  дата  |подпись |

                                                      |--------+--------|

                                                      |        |        |

                                                      \-----------------/

Регистрационный N __________________