Приложение N 2. Заявление о выдаче согласия на заключение трудового договора с лицом в возрасте от 14 до 16 лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
образований муниципальных районов
и городских округов в Республике Коми
государственной услуги по выдаче в
соответствии со статьей 63
Трудового кодекса Российской Федерации
согласия (разрешения) на заключение
трудового договора с лицами,
не достигшими возраста 16 лет

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (Ф.И.О. лица в возрасте от 14 лет до 16 лет)

                            проживающего(ей) по адресу:

                            _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче согласия на заключение трудового договора с лицом в возрасте от 14 до 16 лет

Я, ______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. лица в возрасте от 14 лет до 16 лет)

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: _______________________

обучающийся _____________________________________________________________

                     (наименование образовательной организации)

класса __________________________________________________________________

прошу выдать согласие на заключение трудового договора с ________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта, с которым заключается трудовой договор)

в качестве ______________________________________________________________

                       (указать должность)

на период с ___________________ по ___________________

для выполнения в свободное от получения образования время легкого труда, не причиняющего вреда здоровью и без ущерба для освоения образовательной программы.

Перечень документов, предоставляемых заявителем:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Всего документов экз., всего листов

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Решение прошу (нужное отметить):

/--\

|  |   вручить лично;

\--/

/--\

|  |   направить: _______________________________________________________

\--/                      (указывается способ направления и адрес)

------------------------------

/_____________/ /__________________/ /__________________________________/

     (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

С вышеуказанным заявлением согласен(-на):

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. законного представителя полностью)

"____" __________ 20__ г.                         _____/_________________

                                                             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                         Отрывная часть заявления

РАСПИСКА

Заявление и документы согласно перечню, приняты:

/_____________/ /__________________/ /__________________________________/

     (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

вх. N __________ от "___" ____________ 20___ г.