Приложение N 4. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся _________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________,

имеющий документ, удостоверяющий мою личность: паспорт, серия ___________________________

номер____________ выдан ______________________________________________________________

дата выдачи ________________, в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", прошу отозвать мое согласие на обработку персональных данных в связи с:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

                       (указать причину)

Прошу прекратить обработку моих персональных данных в течение трех рабочих дней с момента поступления настоящего отзыва.

"_____" ____________ 20____ г. ___________________________________________________________

                                         (подпись)