Приложение N 3. Согласие на получение персональных данных от третьих лиц

Приложение N 3

Согласие
на получение персональных данных от третьих лиц

Я, нижеподписавшийся _________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу_________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________,

имеющий документ, удостоверяющий мою личность: паспорт, серия _____________ номер ____________ выдан _________________________________________________________________________ _

дата выдачи ________________, в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим подтверждаю свое согласие на получение моих персональных данных, а именно:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

(указать состав персональных данных (Ф.И.О., паспортные данные,

                                адрес ...)

Для обработки в целях _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

                      (указать цели обработки)

У следующих лиц __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

(указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации, у

                        которых получаются данные)

Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.

"_____" ____________ 20____ г. ___________________________________________________________

                                          (подпись)