Приложение N 5. Заявление о продлении ордера-разрешения на производство земляных работ

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации города Шумерля

Начальнику отдела строительства
и архитектуры Управления градостроительства
и городского хозяйства администрации
города Шумерля

                                            _____________________________

                                             (наименование организации

                                               либо Ф.И.О.)

                                            адрес: ______________________

                                            _____________________________

                                            (адрес организации либо место

                                                регистрации физ. лица)

                                            тел. ________________

Заявление

Прошу продлить ордер-разрешение N ____ от ___________ сроком на ____ дней

с _________ 201__ г. по _________ 201__ г. на производство земляных работ

______________________ в связи с тем, что

     (вид работ)

________________________________________________________________________.

              (причина, по которой продлевается ордер)

     Дата                                 Подпись