Приложение N 3. Заявление на получение ордера-разрешения на производство земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации города Шумерля

Главе администрации города Шумерля
___________________________________
Заказчик (застройщик) ________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Проживающий(ая) по адресу:
___________________________________
___________________________________
Телефон: ___________________________
____________________________________

Заявление

Прошу выдать ордер на производство земляных работ для ___________________

_________________________________________________________________________

                   (указать назначение выполняемых работ)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: г. Шумерля, _____________________________

_________________________________________________________________________

      (населенный пункт, улица, номер дома, кадастровый номер

                   земельного участка)

Принадлежащем ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (право собственности, госакт, свидетельство, договор аренды)

Ответственные лица за производство работ ________________________________

                                              (указать назначение

                                               выполняемых работ)

_________________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, сведениях, (о земельном участке, объекте недвижимости, проекте строительства, плане трассы) сообщать в отдел строительства и архитектуры администрации города Шумерли.

Заказчик: ______________ _______________________________________

               (дата)               (подпись, ФИО)

К заявлению желательно приложить:

- сведения об обеспеченности финансированием, материалами, механизмами, автотранспортом, рабочей силой, щитами для ограждений, пешеходными мостиками, световыми предупреждающими знаками, дорожными знаками за подписью заказчика и подрядчика;

- разрешение на строительно-монтажные работы;

- согласованные администрации города Шумерля план трассы, проект производства работ;

- согласованный проект отделом строительства и архитектуры Управления градостроительства и городского хозяйства администрации города Шумерля;

- акт геодезической разбивки трассы;

- согласования МО МВД России "Шумерлинский" на закрытие или ограничение движения транспорта (при необходимости);

- постановление администрации города Шумерля в случае закрытия движения на улицах с движением общественного транспорта;

- график производства работ, утвержденный заказчиком и подрядчиком и письменное обязательство согласно которому заказчик после завершения производства земляных работ должен произвести полное восстановление нарушенного дорожного покрытия, зеленых насаждений и других элементов благоустройства. Организациям и предприятиям, не имеющим возможности выполнить работы по восстановлению асфальтовых покрытий и зеленых насаждений своими силами, ордер-разрешение на производство земляных работ выдается только при наличии договора со специализированной организацией на восстановление благоустройства.

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _______________ 201__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________

___________________________________________________ _____________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица принявшего         (подпись)

                      заявление)