Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (временной рекламной конструкции)

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации города Алатыря
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции"

Главе администрации города Алатыря _____________________________________________ от: ___________________________________________ (Ф.И.О. физического лица, или юридического лица - застройщик, ______________________________________________ планирующего осуществлять строительство, реконструкцию); адрес: ______________________________________________ (почтовый (юридический) ______________________________________________ (документ удостоверяющий личность; сведения о юридическом лице) _____________________________________________ банковские реквизиты _____________________________________________ (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) контактный телефон, E-mail: ________________________

Заявление

     1. Прошу  выдать  разрешение  на  установку и эксплуатацию рекламной

конструкции (временной рекламной конструкции) ___________________________

                           (тип рекламной конструкции, наличие подсветки)

__________________________________ ______________________________________

       (размер конструкции)                 (количество сторон)

_________________________________________________________________________

            (площадь информационного поля каждой из сторон)

2. Адрес места установки рекламной конструкции

____________________________________________________________________ _

3. Правообладатель здания, сооружения земельного участка, к которому присоединяется рекламная конструкция ___________________ тел. __________________

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции: ____________________________________ тел.: __________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: ____________________________________ тел.: __________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:_______________________________ ____________________________________ тел.: __________________

7. Разработчик проекта ________________________________________________ ____________________________________ тел.: __________________

8. Общая площадь информационных полей, принадлежащих мне и моим аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ______________ кв. м

9. Приложение:

Наличие документа (+/-)

1) данные о заявителе на _____________________________________________ л.

2) ситуационный план размещения рекламной конструкции на ________________ л.

3) дизайн-проект рекламной конструкции на ______________________________ л.

4) рабочий проект рекламной конструкции на _____________________________ л.

5) согласие собственника недвижимого имущества на присоединение рекламной конструкции на ___________ л.

6) квитанция об оплате государственной пошлины на ______________________ л.

7 (в зависимости от ситуации) согласование с уполномоченными органами на _____________ л.

8. С требованиями и условиями порядка выдачи Разрешений на установку рекламных конструкций на территории города Алатыря ознакомлен, согласен, об ответственности за его нарушение предупрежден, за достоверность всех предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

"____" _____________ 20___ г. _______________ ___________________________

        дата                  подпись, печать      Ф.И.О. ,должность