Приложение N 4. Алфавитная карточка на семью, состоящую на учете

Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Чувашской Республики
от 16.08.2018 N 324
(приложение N 4)

Алфавитная карточка
на семью, состоящую на учете

Категория семьи ______________________

N ________________________                      "___" ___________ 20__ г.

  (профилактического дела)                      (дата постановки на учет)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

главы семьи ________________________________________________________

2. Дата рождения главы семьи _________________________________________

3. Место жительства (место регистрации), телефон главы семьи

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Место учебы, работы главы семьи ____________________________________

__________________________________________________________________

5. Дата и причина снятия с учета "___" ___________ 20__ г.

6. Примечания _______________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста, ответственного за реализацию индивидуальной программы реабилитации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Повторно выявленная и поставленная на учет семья

Дата выявления	Причина постановки на учет