Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 17 сентября 2018 г. N 1209 "Об утверждении формы заявки на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики"

В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Законом Чувашской Республики "Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 25 февраля 2013 г. N 55 "Об утверждении Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики" приказываю:

1. Утвердить форму заявки на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики согласно приложению к настоящему приказу.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Чувашской Республики В.В. Дубова.

3. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Министр

В.Н. Викторов

Зарегистрировано в Минюсте ЧР 1 октября 2018 г.

Регистрационный N 4725

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 17 сентября 2018 г. N 1209

Заявка
на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики
на ______ год

Наименование медицинской организации	Юридический адрес медицинской организации	Лицензия на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи

Руководитель

медицинской организации __________   ______________________

                         (подпись)    (расшифровка подписи)

                                М.П.