Приложение 4. Акт обследования условий проживания семьи Комиссией по социальной поддержке

Приложение 4
к постановлению
администрации города Канаш
от 27 декабря 2018 г. N 1641

АКТ
обследования условий проживания семьи
Комиссией по социальной поддержке __________________________________________
(наименование общеобразовательного учреждения)

     в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4  ______________________________________________________________________

с целью оценки условий проживания семьи обучающегося "___" _____ 201__ г.

произведено обследование материальных  и  жилищно-бытовых  условий  жизни

семьи обучающегося ____ класса __________________________________________

                                          (ФИО обучающегося)

_______ года рождения, проживающего по адресу: __________________________

Состав семьи:

Мать: ___________________________________________________________________

Место работы матери: ____________________________________________________

Отец: ___________________________________________________________________

Место работы отца: ______________________________________________________

Другие члены семьи (с указанием возраста): ______________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Источники дохода семьи: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешний вид ребенка и обеспеченность  принадлежностями, необходимыми  для

обучения в школе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: