Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 28 февраля 2019 г. N 63 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике и Порядка формирования и ведения регистра многодетных семей в Чувашской Республике" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 1. Порядок выдачи удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике
- Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике / продлении действия удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике / выдаче удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике взамен пришедшего в негодность или утерянного
Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике / продлении действия удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике / выдаче удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике взамен пришедшего в негодность или утерянного
Приложение N 1
к Порядку выдачи удостоверения
многодетной семьи
в Чувашской Республике
Начальнику отдела ________________________
__________________________________________
(наименование отдела
__________________________________________
казенного учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер социальной
поддержки" Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики)
от _______________________________________
(фамилия (в скобках указывается фамилия,
__________________________________________
которая была при рождении), имя, отчество
(последнее - при наличии)
__________________________________________
(наименование, серия и номер документа,
__________________________________________
удостоверяющего его личность,
_________________________________________,
кем и когда выдан, дата выдачи)
проживающей(его) по адресу: ______________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике / продлении действия удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике / выдаче удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике взамен пришедшего в негодность или утерянного (указать нужное)
Прошу _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Сведения о составе многодетной семьи (дети указываются по очередности рождения (усыновления):
|
N пп |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
Число, месяц, год рождения |
Степень родства |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных
данных" даю свое согласие _______________________________________________
(наименование отдела казенного учреждения
Чувашской Республики
_________________________________________________________________________
"Центр предоставления мер социальной поддержки" Министерства труда и
социальной защиты
________________________________________________________________________,
Чувашской Республики)
а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в
целях выдачи удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике, а
именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
Федерального закона "О персональных данных", со сведениями,
представленными мной для выдачи удостоверения многодетной семьи в
Чувашской Республике. Настоящее согласие дается на период до истечения
сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих
указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления
в _______________________________________________________________________
(наименование отдела казенного учреждения Чувашской Республики "Центр
_________________________________________________________________________
предоставления мер социальной поддержки" Министерства труда и социальной
________________________________________________________________________.
защиты Чувашской Республики)
Обо всех изменениях, влекущих несоответствие многодетной семьи требованиям пункта 2 Порядка выдачи удостоверения многодетной семьи в Чувашской Республике, обязуюсь сообщить в срок, не превышающий 14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.
Об ответственности за представление недостоверных сведений предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
_____________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Заполняется в случае подачи заявления
уполномоченным лицом
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
________________________________________________________________________,
уполномоченного лица и адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, удостоверяющего его личность,
_________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
Полномочия уполномоченного лица подтверждены ____________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование
________________________________________________________________________.
и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(последнее - при наличии)
|
регистрационный номер заявления |
принял |
|
|
дата приема заявления |
подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(последнее - при наличии)
|
регистрационный номер заявления |
принял |
|
|
дата приема заявления |
подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|