Приложение 1. Акт общего весеннего осмотра здания (сооружения)

Приложение 1
к Положению о порядке проведения
обследования технического состояния
зданий и сооружений учреждений
Цивильского района

Акт
общего весеннего осмотра здания (сооружения)

___________________                              "_____" _____________ г.

  населенный пункт                                           (дата)

1. Название здания (сооружения) ______________________________________

2. Адрес _________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) _____________________________________

4. Год постройки __________________________________________________

5. Материал стен ___________________________________________________

6. Этажность

__________________________________________________________________

7. Наличие подвала ________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председателя _____________________________________________________

Членов комиссии:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

произвела осмотр ______________________________ по вышеуказанному адресу.

                 наименование здания (сооружения)

Выводы и предложения:

Подписи:

Председатель комиссии _____________________________________________

Члены комиссии ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________