Приложение 3. Акт внепланового осмотра зданий (сооружений)

Приложение 3
к Положению о порядке проведения
обследования технического состояния
зданий и сооружений учреждений
Цивильского района

Акт
внепланового осмотра зданий (сооружений)

___________________                              "_____" _____________ г.

  населенный пункт

Название здания (сооружения) __________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Владелец (балансодержатель) ________________________________________

Материал стен _____________________________________________________

Этажность ________________________________________________________

Характер и дата неблагоприятных последствий _____________________________

_________________________________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председателя _________________________________________

Членов комиссии:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

произвела осмотр ___________________________________________________

пострадавших в результате ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здания (сооружения) после неблагоприятных воздействий: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о мерах по предотвращению развития разрушительных явлений, принятых сразу после неблагоприятных воздействий _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по ликвидации последствий неблагоприятных воздействий, сроки и исполнители _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии ______________________________________________

Члены комиссии ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________

               ____________________________________________________