Приложение N 6. Жалоба на решения и действия (бездействие) руководителя органа, предоставляющего государственную услугу

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

                                       Главе администрации города Шумерля

                                       __________________________________

                                       от: ______________________________

                                           (Ф.И.О. физического лица, или

                                          юридического лица - застройщик,

                                       __________________________________

                                              планирующего осуществлять

                                           строительство, реконструкцию);

                                       адрес: ___________________________

                                                 (почтовый (юридический)

                                       __________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность;

                                          сведения о юридическом лице)

                                       __________________________________

                                               банковские реквизиты

                                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

                                       контактный телефон, E-mail:

                                       __________________________________

Жалоба

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Изложение по сути обращения)

"___" _______________ 20_____ г. ______________ _________________________

          дата                       подпись        Ф.И.О., должность