Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Шумерля

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

                                       Главе администрации города Шумерля

                                       от _______________________________

                                       проживающего _____________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Шумерля

Заявитель _______________________________________________________________

                                 (ФИО/наименование)

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

                                    (в налоговой инспекции)

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ______________________________ в _________________________

ИНН _________________________________ БИК _______________________________

Директор (ФИО) __________________________________________________________

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Габариты (площадь) рекламной конструкции_________________________________

Наличие подсветки _______________________________________________________

                         (неон, наружный, внутренний, без подсвета)

Изготовитель рекламной конструкции ______________________________________

                                  (фирма, организация, предприятие и др.)

_________________________________________________________________________

Монтаж рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

           (кем будет установлена, организация, предприятие и др.)

Предполагаемый срок размещения рекламной конструкции с "______" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Приложение:

1. Паспорт рекламной конструкции;

2. Эскиз изображения рекламного поля, с указанием размеров 2 экз.

3. Рабочий проект рекламной конструкции.

4. Договор с собственником земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, либо с лицом, управомоченным собственником такого имущества, в том числе с арендатором.

5. Копия квитанции об уплате госпошлины.

6. Копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица или государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя.

7. Доверенность, в случае обращения заинтересованного лица через представителя.

Заявитель ____________________          ________________________

М.П.           (подпись)                  (расшифровка подписи)