Приложение 2. Форма акта проверки условий жизни нанимателя специализированного жилого помещения

Приложение 2
Утверждена
постановлением администрации
муниципального образования
городской округ "Долинский"
от 06 апреля 2018 г. N 256-па

Форма акта проверки условий жизни нанимателя специализированного жилого помещения

                    "____" ___________ 20 ___ г.

Нами, ______________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   лиц, проводящих обследование)

в присутствии ______________________________________________________

            (проживающий, находящийся в данном жилом помещении

                    в момент проведения обследования)

проведено обследование жилого помещения по адресу: _________________

                                          (указывается полный адрес:

___________________________________________________________________,

 индекс,  область,  район,  населенный пункт, улица, дом,  квартира)

по договору найма специализированного жилого помещения

___________________________________________________________________.

Фамилия,   имя,  отчество    (последнее - при  наличии)   нанимателя

 специализированного жилого помещения:

___________________________________________________________________.

1. Характеристика жилого помещения _________________________________

 (жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира, материал,

                      из которого сделан дом:

____________________________________________________________________

     кирпичный,  панельный,  деревянный;   наличие  благоустройства:

       отопление, водоснабжение, канализация, электричество;

___________________________________________________________________.

                      общая площадь жилого помещения)

2. Граждане, проживающие в данном жилом помещении: _________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

                    основание для проживания;

____________________________________________________________________

    родственные связи по отношению к нанимателю жилого помещения)

____________________________________________________________________

3. Санитарно-техническое состояние жилого помещения: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Сведения  об  оплате  за  коммунальные  услуги,   электроэнергию,

 отопление, воду, канализацию, телефон: ____________________________

____________________________________________________________________

5. Взаимоотношения в семье: ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Взаимоотношения с соседями: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Выводы: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Предложения: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Обследование провели:

___________________________________________________________________;

      (подпись,  фамилия, имя,  отчество  (последнее - при наличии),

                               должность)

____________________________________________________________________

      (подпись,  фамилия,  имя, отчество  (последнее - при наличии),

                               должность)

Ознакомлен: ________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии), подпись

             нанимателя специализированного жилого помещения)