Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 31 января 2019 г. N 16-н

Форма N 3
к Положению о порядке
предоставления неработающим
пенсионерам Российской
Федерации, имеющим
стаж работы в районах
Крайнего Севера и приравненных
к ним местностях 4G и
более календарных лет
социальной поддержки
в виде обеспечения
санаторно-курортными путевками,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 27 января 2011 г. N 7-н

                                 Государственное казенное учреждение

                                 "Центр социальной поддержки

                                 Сахалинской области"

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                                 зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 дата рождения _____________________

                                 паспорт серия _______ N ___________

                                 выдан (когда и кем)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 дом./раб. телефон _________________

Заявление

     Прошу выдать мне санаторно-курортную путевку в санаторий ______

____________________________________________________________________

сроком заезда с _________________________ по _______________________

     Согласно трудовой книжке не работаю с _________________________

____________________________________________________________________

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц, передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)
1.
2.
3.

_________________                             ______________________

    (дата)                                        (личная подпись)

_________________

    (время)

Подпись лица, принявшего заявление _________________________________