Приложение N 10. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период

Приложение N 10
к распоряжению министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 1 декабря 2017 г. N 1202-р

Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период

1. Настоящий порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период в соответствии с разделом VI Порядка.

2. Лабораторное обследование беременных женщин на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) проводится при постановке на учет по беременности.

3. При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ, женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят повторное тестирование в 28-30 недель. Женщин, которые во время беременности употребляли парентерально психоактивные вещества и (или) вступали в половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, не имеющих информации в сопроводительных документах об обследовании полового партнера, рекомендуется обследовать дополнительно на 36 неделе беременности, а также тестировать экспресс-методом (с дальнейшим подтверждением в ИФА) при поступлении на роды, независимо от количества исследований во время беременности.

3.1. Лабораторное обследование на антитела к ВИЧ половых партнеров всех женщин, встающих на учет по беременности.

4. Молекулярно-биологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ проводится:

а) при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (иммуноферментный анализ (далее ИФА) и иммунный блоттинг);

б) при получении отрицательных результатов теста на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление наркотиков внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев).

5. Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется в процедурном кабинете женской консультации с помощью вакуумных систем для забора крови с последующей передачей крови в лабораторию медицинской организации с направлением.

6. Тестирование на антитела к ВИЧ сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.

Послетестовое консультирование проводится беременным женщинам независимо от результата тестирования на антитела к ВИЧ и включает обсуждение следующих вопросов: значение полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ-инфекцией; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и грудного вскармливания; методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, доступные для беременной женщины с ВИЧ-инфекцией; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость последующего наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.

7. Беременных женщин с положительным результатом лабораторного обследования на антитела к ВИЧ, врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет к специалисту, осуществляющему диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными по месту жительства для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии).

Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной женщины, роженицы, родильницы, проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, совместном наблюдении женщины со специалистами ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД", перинатальном контакте ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

8. Диспансерное наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" осуществляется совместно специалистами ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД", специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными по месту жительства и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства.

Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет в ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД" информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) антиретровирусной терапии и запрашивает из ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД" информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.

9. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, назначенных ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД".

Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД" для принятия соответствующих мер (р.т. телефону/факсу 8 (42-42) 72-62-36; с.т. 89147559387 и письменно)

10. В период диспансерного наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.

11. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или с однократным обследованием на ВИЧ-инфекцию, а также употреблявших в течение беременности психоактивные вещества внутривенно, или имевших незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, не имеющих информации в сопроводительных документах об обследовании полового партнера, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ (с дальнейшим подтверждением в ИФА) после получения информированного добровольного согласия.

12. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применение антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).

13. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.

Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

14. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс-тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот).

При получении положительного результата оставшаяся часть сыворотки или плазмы крови направляется в лабораторию диагностики СПИД для проведения верификационного исследования, результаты которого немедленно передаются в акушерский стационар.

15. В случае получения положительного результата тестирования на ВИЧ в лаборатории диагностики СПИД женщина с новорожденным после выписки из акушерского стационара направляется для взятия на диспансерный учет специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными по месту жительства для консультирования и дальнейшего обследования.

16. При невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию, решение о проведении химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку принимается при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем. Положительный результат экспресс-теста является основанием только для назначения антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, но не для постановки диагноза "ВИЧ-инфекция".

17. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку антиретровирусные препараты в акушерский стационар передаются из ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД" по запросу акушерского стационара.

18. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с распоряжением министерства здравоохранения Сахалинской области от 03.04.2017 N 272-р О введении в действие на территории Сахалинской области клинического протокола "Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику ВИЧ от матери ребенку" (далее - Клинический протокол).

19. Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:

а) у роженицы с ВИЧ-инфекцией;

б) при положительном результате экспресс-тестирования женщины в родах;

в) при наличии эпидемиологических показаний:

наличие в анамнезе у роженицы в период настоящей беременности парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с партнером с ВИЧ-инфекцией, или партнером, употребляющим ПАВ, оказанием сексуальных услуг;

при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

20. Врачом-акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов.

21. При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.

22. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео (эпизио) томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.

23. Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности, и излитая околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

а) концентрация ВИЧ в крови матери (вирусная нагрузка) перед родами (на сроке не ранее 36 недели беременности) более или равна 1 000 коп/мл;

б) вирусная нагрузка матери перед родами неизвестна;

в) антиретровирусная химиопрофилактика не проводилась во время беременности (или проводилась в режиме монотерапии или ее продолжительность была менее 4 недель) или невозможно применить антиретровирусные препараты в родах.

24. Плановое кесарево сечение с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности.

25. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

26. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери в первые 48 часов жизни осуществляется забор крови для тестирования ПЦР ДНК ВИЧ с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в лабораторию ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД".

27. Постконтактная профилактика новорожденному назначается и проводится врачом-неонатологом или врачом-педиатром независимо от приема (отказа) антиретровирусных препаратов матерью в период беременности и родов согласно в соответствии с Клиническим протоколом.

28. Показаниями к назначению антиретровирусной профилактики новорожденному, рожденному от матери с ВИЧ-инфекцией, положительным результатом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ в родах, неизвестным ВИЧ-статусом в акушерском стационаре являются:

а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком;

б) при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

в) эпидемиологические показания:

- неизвестный ВИЧ статус матери, употребляющей парентерально психоактивные вещества или имеющей половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером;

- отрицательный результат обследования матери на ВИЧ-инфекцию, употребляющей парентерально в течение последних 12 недель психоактивные вещества или имеющей половой контакт с партнером с ВИЧ-инфекцией.

29. Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды). При невозможности использовать хлоргексидин используется мыльный раствор.

30. В акушерском стационаре проводится вакцинация детей группы R-75 в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 марта 2014 года N 125-н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" после получения отрицательного результата обследования новорожденного на ПЦР ДНК ВИЧ.

31. Вакцинация детей группы R-75 против туберкулеза вакциной БЦЖ-М независимо от схемы профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку при отсутствии общих противопоказаний к вакцинации.

32. Выписка детей группы R-75 по месту фактического проживания только в случае предоставления заключения об эпидемиологическом благополучии по туберкулезу по указанному адресу проживания ребенка (в случае не предоставления данного заключения, направить ребенка группы R-75 в детское стационарное отделение).

33. Установление ребенку группы R-75 диагноза "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" и регистрацию диагноза по МКБ-10 (R-75 - лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или Z20.6 - контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

34. В учреждении родовспоможения стационаре обязательно наличие адаптированных молочных смесей для кормления детей группы R-75.

35. Продлить срок госпитализации детей группы R-75 в роддоме до 7 суток, далее перевести новорожденного в детское отделение до окончания курса профилактического лечения при наличии эпидемиологических показаний.

36. При выписке из акушерского стационара врач-неонатолог или врач-педиатр подробно в доступной форме разъясняет матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, дальнейшую схему приема химиопрепаратов ребенком, выдает на руки антиретровирусные препараты для продолжения антиретровирусной профилактики в соответствии с Клиническим протоколом.

В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ по вопросу отказа от грудного вскармливания, принимаются меры к прекращению лактации.

37. Данные о ребенке, рожденном матерью с ВИЧ-инфекцией, проведении антиретровирусной профилактики женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешения и вскармливания новорожденного указываются (с кодом контингента) в медицинской документации матери и ребенка и передаются в ГБУЗ "Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД", а также в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.