Приложение N 3. Акт об отказе собственника в ознакомлении и подписании акта осмотра жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку вынесения предупреждений
об устранении нарушений правил пользования
жилыми помещениями собственникам жилых помещений,
расположенных на территории муниципального
образования "Анивский городской округ",
утвержденному постановлением администрации
Анивского городского округа
от 13 июня 2019 года N 1017-па

Акт

"___" ____________ 20___ г.                        г. ______________

Рабочая группа в составе:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии собственника жилого помещения:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон,

                     подпись присутствующего лица)

и иных лиц:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

составили настоящий акт:

- об  отказе собственника  предоставить  Рабочей группе для  осмотра

 жилое помещение по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

- об отказе  собственника в ознакомлении и подписании  акта  осмотра

 жилого помещения по адресу: _______________________________________

____________________________________________________________________

Основание для осмотра жилого помещения: ____________________________

__________________________________________________