Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

Муниципальный архив (сектор)

администрации МО Каменский район

Заявление

Паспорт серия _____________________ N _____________________________________

Выдан (когда) ____________________ (кем) ____________________________________

____________________________________________________________________ ______

1. Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________

(укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ _______

2. Дата рождения ___________________________________________________________

3. Адрес ___________________________________________________________________

(по месту прописки)

____________________________________________________________________ _______

4. Телефон _________________________________________________________________

5. Цель запроса (для чего) ____________________________________________

6. О чем запрашивается архивная справка (необходимое подчеркнуть):

а) трудовой стаж;

б) льготный стаж;

в) о заработной плате;

г) (другое указать) ___________________________________________________________

7. Наименование места работы за запрашиваемый период:

____________________________________________________________________ ________

8. Занимаемая должность за запрашиваемый период:

____________________________________________________________________ ________

9. Запрашиваемый период работы (годы):

____________________________________________________________________ ________

Дата _________________

Подпись заявителя _________________