Приложение N 4. Анкета получателя поддержки

Приложение N 4
к Перечню
документов, представляемых
для получения Субсидии

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого и среднего
предпринимательства - получателе поддержки

________________________________________	____________________________________
(полное наименование субъекта малого предпринимательства)	(дата оказания поддержки)
________________________________________	____________________________________
(ИНН получателя поддержки)
________________________________________	____________________________________
(система налогообложения получателя поддержки)	(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
________________________________________	____________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)	(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого
и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение на последний отчетный период года, предшествующего дате оказания поддержки
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта
малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение на последний отчетный период года, предшествующего дате оказания поддержки
Заполняется субъектом малого предпринимательства, занимающимся экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектом малого предпринимательства, занимающимся инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектом малого предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель малого и среднего предприятия

(Индивидуальный предприниматель)

_______________________________/_________/_____________________/

(Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

МП

"___" ___________ 20__г.