Приложение N 1. Образец заявления на прекращение права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования, пожизненного наследуемого
владения земельным участком"

Образец заявления
на прекращение права постоянного (бессрочного) пользования
или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Главе администрации муниципального образования Веневский район

____________________________________________________________

от __________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование; для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

Адрес заявителя: _____________________________________________

(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя ______________________________________

Иные сведения о заявителе ____________________________________

(для юридических лиц: ОГРН, ИНН)

Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

	( Я,		, являюсь)	(		является)
		(ФИО физического лица)			(наименование организации)

правообладателем земельного участка площадью________________ кв. м., местонахождение:

_________________________________________, кадастровый номер: ______________________,

земельный участок предоставлен на праве

____________________________________________________________________ _______________,

(указывается вид права, на котором зем. участок предоставлен заявителю: постоянное (бессрочное) пользование, пожизненное наследуемое владение)

что подтверждается __________________________________________________________

(наименование, дата и номер правоустанавливающих и право удостоверяющих документов, наименование выдавшей их организации (за исключением свидетельств о гос. регистрации прав))

На основании пункта 3 статьи 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от права __________ на указанный земельный участок и прошу принять соответствующее решение.

Способ получения результата муниципальной услуги лично в __________/ с помощью почтового отправления (нужное подчеркнуть)

Адрес для отправки почтовых отправлений ____________________________________________

(в случае выбора способа получения с помощью почтового отправления)

Приложение (может отсутствовать):

1.____________

2.____________

	1. при подаче заявления юридическим лицом:
	Должность		(подпись)				(ФИО)			М.П.
	2. при подаче заявления физическим лицом:
	Дата					(подпись)		(ФИО)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)