Приложение 3. Акт осмотра объекта самовольного строительства

Приложение 3
к Порядку

Форма

Утверждаю

Глава администрации

МО Левобережное Белевского района

_________________________________

"_____" ___________20____ г.

М.П.

Акт
осмотра объекта самовольного строительства

	"___" _____________ 20__ г.
			Время: ____________

Члены комиссии по вопросам самовольного строительства на территории

МО Левобережное Белевского района в составе:

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., должность)

произвели обследование объекта:

наименование объекта: _____________________________________________________________,

адрес (адресный ориентир) объекта:___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

кадастровый номер: ________________________________________________________________.

1. Сведения о правообладателе земельного участка:

____________________________________________________________________ ______________

(в отношении юридических лиц - наименование и местонахождение, индивидуальный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер; в отношении физических лиц - фамилию, имя, отчество и адрес места жительства лица, телефоны / если застройщик (правообладатель) не установлен: указывается: "не установлен")

2. Сведения о земельном участке:

2.1_________________________________________________________________ _______________

(реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок)

2.2.________________________________________________________________ _______________

(вид разрешенного использования земельного участка)

2.3.________________________________________________________________ _______________,

(сведения о нахождении земельного участка в зонах с особыми условиями использования территории или территории общего пользования либо полосы отвода инженерных сетей федерального, регионального или местного значения)

3. Сведения о правообладателе (застройщике) объекта:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

( фамилию, имя, отчество и адрес места жительства лица, телефоны / если застройщик (правообладатель) не установлен: указывается: "не установлен")

4. Сведения об объекте:

4.1.________________________________________________________________ _______________

(реквизиты правоустанавливающих документов на объект)

4.2.________________________________________________________________ _______________

(вид объекта; вид использования объекта)

4.3.________________________________________________________________ _______________

(сведения о наличии, либо отсутствии разрешения на строительство и в случае наличия, реквизиты такого разрешения)

4.4.________________________________________________________________ _______________

(соответствие объекта виду разрешенного использования земельного участка)

4.5.________________________________________________________________ _______________

(необходимость получения разрешения на строительство объекта)

4.3.________________________________________________________________ _______________

(сведения о нахождении объекта в зонах с особыми условиями использования территории или территории общего пользования либо полосы отвода инженерных сетей федерального, регионального или местного значения)

5. Состояние объекта: _____________________________________________________.

(описание выполненных/ выполняемых работ с указанием их характера: строительство, реконструкция)

6. В результате осмотра установлено:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(содержание выявленных нарушений со ссылкой на нормативные правовые акты)

	(подпись)		(Ф.И.О., должность)
	(подпись)		(Ф.И.О., должность)
	(подпись)		(Ф.И.О., должность)

Примечание. К акту осмотра объекта самовольного строительства в обязательном порядке прилагаются обосновывающие его материалы.