Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Выдача разрешения администрации
муниципального образования Киреевский район
на вступление в брак лицом, достигшим
возраста шестнадцати лет"

Главе администрации

муниципального образования

Киреевский район

__________________________

(фамилия, инициалы)

Ф.И.О. несовершеннолетнего гражданина

(в возрасте от 16 до 18 лет), место жительства,

контактный телефон, паспортные данные

заявление.

Прошу выдать разрешение на вступление мне в брак ранее установленного брачного возраста с гражданином Ф.И.О. (полностью), проживающим по адресу: ______________, дата рождения, с указанием причины (нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях: (ожидаем появление ребенка или имеем общего ранее рожденного ребенка (отметить необходимое.)

Я родилась(лся) __________________________________________________________.

(дата рождения (число, месяц, год)

Я, _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______,

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на ______ л.
2.		на ______ л.
3.		на ______ л.
4.		на ______ л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

________________ _____________________

дата подпись

Главе администрации

муниципального образования

Киреевский район

__________________________

(фамилия, инициалы)

Ф.И.О. родителей несовершеннолетнего гражданина

(в возрасте от 16 до 18 лет), место жительства,

контактный телефон, паспортные данные:

серия, номер, выдан (кем, когда)

Согласие
для получения разрешения на вступление в брак лица,
не достигшего возраста восемнадцати лет

Мы (я), _____________________________________________________________________,

являясь матерью (отцом, законным представителем) выражаем(ю) согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его) ________________________________________, __________, года рождения, имеющей(его) добровольное и взаимное желание вступить в брак с гр._____________________________________, года рождения, зарегистрированным по адресу: _____________________________________.

Мы (я), _________________________________________________________________________ _,

даем (даю) согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на ______ л.
2.		на ______ л.
3.		на ______ л.
4.		на ______ л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

_________________/_____________________ подпись ФИО "_____" _________________________ 20____ г. дата

____________________/________________ подпись ФИО "_____" _________________________ 20__ г. дата