Приложение N 3. Акт о сносе объекта

Приложение N 3
к Положению
о порядке принятия решения о
сносе и осуществлении сноса
самовольных построек на территории
муниципального образования Камынинское
Плавского района

Акт
о сносе объекта N _________

с. Камынино

"_____" ______________20____года

Время начало работ: ___________ч ____________мин

Время окончания работ: _________ч ____________мин

Настоящий акт составлен:

1.__________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

(должности, Ф.И.О., лиц, составивших акт)

В присутствии:

1. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., адрес места жительства присутствующих лиц)

О том, что на земельном участке (территории)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается адрес объекта, либо привязка к близлежащим объектам капитального строительства, земельным участкам, имеющим адресную привязку), расположен самовольно размещенный объект.

Описание объекта (вид (тип) объекта, назначение, технические характеристики, строительный материал, цвет и т.д.): _____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Лицо, осуществившее размещение самовольной постройки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, место жительства, в случае если лицо не было установлено, указывается "не установлено"

Имеющиеся повреждения объекта:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Вскрытие объекта осуществлено в присутствии (если вскрытие требуется):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. лиц, присутствующих при вскрытии объекта)

Опись имущества, расположенного в объекте:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются обнаруженные при вскрытии объекта материальные ценности, а также их краткое описание (идентифицирующие признаки))

Наличие транспортного средства (для гаражей):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается марка автомобиля, цвет, государственный N, имеющиеся повреждения, а также расположенные в салоне материальные ценности (по результатам визуального осмотра без вскрытия транспортного средства))

Постановление Администрации муниципального образования Камынинское Плавского района от _____________________ N _____ о сносе самовольно возведенного объекта в установленный срок не исполнено.

Специализированный пункт временного хранения:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Настоящий акт составлен в 4-х экземплярах:

1-й экземпляр хранится в Администрации муниципального образования Камынинское Плавского района;

2-й экземпляр вручается лицу, самовольно разместившему объект;

3-й экземпляр передается уполномоченной организации;

4-й экземпляр подлежит передаче лицу, ответственному за хранение объекта.

Особые отметки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

В течение 3 месяцев с момента сноса лицо, осуществившее его размещение, вправе обратиться в уполномоченный орган с заявлением о возврате объекта.

К заявлению прилагаются:

а) документы, подтверждающие принадлежность объекта;

б) документы, подтверждающие возмещение расходов, связанных с осуществлением мероприятий по сносу и хранению объекта.

Подписи лиц, составивших акт:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

(подписи, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

Подпись лица, осуществившего размещение объекта

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись, Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, телефон)

Подписи иных лиц, присутствовавших при составлении акта:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________