Приложение N 1. Акт осмотра объекта

Приложение N 1
к Положению
о порядке принятия решения о
сносе и осуществлении сноса
самовольных построек на территории
муниципального образования Камынинское
Плавского района

Акт
осмотра объекта N _________

с. Камынино

"_____" ______________ 20____ года время: ______ ч _____ мин

Настоящий акт составлен___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается наименование органа, Ф.И.О., должность лица, составившего акт) о том, что на земельном участке (территории)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается адрес объекта, либо привязка к близлежащим объектам капитального строительства, земельным участкам, имеющим адресную привязку)

Описание объекта (вид (тип) объекта, назначение, технические характеристики, строительный материал, цвет и т.д.):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Особые отметки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Приложения:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

Подпись лица, составившего акт: ________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Подписи иных лиц, органов и организаций, присутствующих при осмотре объекта

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)