Приложение N 3. Форма заявления о предложениях и замечаниях

Приложение N 3
к Порядку
предоставления предложений и
замечаний по вопросу,
рассматриваемому на
общественных обсуждениях
в сфере градостроительной деятельности

Форма заявления о предложениях и замечаниях

(для физических лиц)

Главе Администрации муниципального образования Куркинский район

___________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

________________________________

(вид документа)

________________________________

(серия, номер)

________________________________

(кем, когда выдан)

________________________________

Адрес регистрации:

________________________________

________________________________

Контактная информация:

Телефон (не обязательно)

________________________________

Электронная почта (не обязательно)

________________________________

(для юридических лиц)

Главе Администрации муниципального образования Куркинский район

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

в лице:

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

________________________________

(вид документа)

________________________________

(серия, номер)

________________________________

(кем, когда выдан)

________________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН __________________________

ИНН ___________________________

Место нахождения: ________________

________________________________

________________________________

Контактная информация:

Телефон (не обязательно)

________________________________

Электронная почта (не обязательно)

________________________________

(для индивидуальных предпринимателей)

Главе Администрации муниципального образования Куркинский район

______________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

________________________________

(вид документа)

________________________________

(серия, номер)

________________________________

(кем, когда выдан)

________________________________

Сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

ОГРИП __________________________

ИНН ____________________________

Место нахождения: ________________

________________________________

________________________________

Контактная информация:

Телефон (не обязательно)

________________________________

Электронная почта (не обязательно)

________________________________

Заявление

Прошу включить в протокол общественных обсуждений, проводимых по вопросу:

__________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _,

следующие предложения и замечания: ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об объектах недвижимости, находящихся на территории проведения общественных обсуждений *:

1. Информация о земельном участке по каждому земельному участку:

1.1. Место расположения земельного участка: _____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

1.2. Кадастровый номер земельного участка, площадь (кв. м, га):

________________________________________________________________

2. Информация об объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

2.1. Место расположения объектов капитального строительства:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2.2. Кадастровый или условный номер здания, сооружения (при наличии зданий, сооружений):

________________________________________________________________

(указывается при необходимости)

Подпись заявителя _______________________ / ________________

(расшифровка подписи)

Дата _____________________

* заполняется в случае, если заявитель является правообладателем объекта(ов) недвижимости, расположенного(ых) в границах территории, применительно к которой рассматривается проект на общественных обсуждениях; в пределах территориальной зоны, в границах которой расположен земельный участок или объект капитального строительства, а также прилегающих к земельному участку, в отношении которого подготовлен проект, рассматриваемый на общественных обсуждениях.